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2012-03-19 14:17 【大 中 小】【打印】【我要糾錯】
工程名稱： 事故部位：
事故時期： 年 月 日 時 分
事故類型： 氣象情況：
| 傷害人姓 名 | 傷害情況（死、重、傷） | 工種及級別 | 性別 | 年齡 | 本工種工齡 | 受過何種安全教育 | 歇工 總日期 |
經(jīng)濟損失 | 備注 | |
| 直接 | 間接 | |||||||||
事故經(jīng)過和原因： |
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預防事故重復發(fā)生的措施： 項目負責人： 安全負責人： 落實措施負責人： 填表人： 年 月 日 |
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